Bagi seorang nasabah sendiri, memahami cara mengajukan klaim asuransi
dengan sebaik-baiknya akan mencegah timbulnya kesulitan-kesulitan
dibelakang hari. Selain itu juga akan memudahkan kita memperoleh uang
penggantian. Nah, dibawah ini adalah 6 cara mengajukan klaim asuransi kesehatan yang mungkin perlu anda perhatikan :
1. Pelajari sertifikat / polis asuransi dengan baik
Pelajari
dan pahami lebih dulu segala peraturan mengenai manfaat polis sebelum
menjalani perawatan di rumah sakit. Jika Anda adalah peserta asuransi kesehatan kolektif,
Anda biasanya diberi satu daftar manfaat polis via perusahaan tempat
anda bekerja . Bila ada yang belum jelas, Anda bisa bertanya kepada
bagian personalia untuk mengetahui batasan manfaat menurut polis induk
perusahaan. Sedangkan bagi Anda pemegang polis individu atau peserta asuransi kesehatan individu, Anda bisa minta informasi langsung kepada agen dan bagian layanan klaim perusahaan asuransi kesehatan Anda.
Beberapa point yang perlu dipelajari dan dipahami dari sertifikat atau polis Anda adalah :
* Jumlah manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung. Yaitu limit maksimum untuk masing-masing item perawatan dan sisa limit yang Anda miliki.
* Pengecualian-pengecualian.
Yaitu jenis penyakit dan atau metode perawatan apa yang dikecualikan,
misalnya: operasi kosmetik, penyakit kelainan bawaan, penyakit yang
sudah ada sebelum polis efektif (pre-existing disease), dan sebagainya.
* Fasilitas rujukan. Bila perusahaan asuransi Anda menyediakan fasilitas rujukan (provider),
Anda harus mengetahui rumah sakit mana saja di kota Anda yang menjadi
rujukan. Keuntungan melakukan perawatan di rumah sakit rujukan adalah
Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan dan membayar biaya perawatan
dimuka.
2. Pelajari tagihan rumah sakit dengan cermat
Sewaktu
anda meninggalkan rumah sakit, pihak rumah sakit biasanya akan meminta
Anda menandatangani rincian biaya perawatan yang akan ditagihkan kepada
Anda atau ke pihak asuransi.
* Data perawatannya harus lengkap dan benar,
termasuk diagnosis, jenis tindakan, rincian biaya per item, tanggal
perawatan, nama dokter dan data polis yang berkaitan. Hindari penulisan
yang salah dalam nama misalnya, karena kesalahan sedikit saja dalam
penulisan bisa mengakibatkan tertundanya pembayaran klaim asuransi
kesehatan Anda.
* Hati-hati dengan redaksional kata dalam diagnosis.
Penanganan yang sama tapi dengan diagnosis yang berbeda bisa
mengakibatkan persetujuan klaim yang berbeda. Bila Anda melihat ada
celah yang samar-samar (grey area) dalam polis Anda, bicarakan
dengan pihak rumah sakit dan pihak asuransi agar tidak salah
intrepretasi dan merugikan Anda. Misalnya, bila diagnosisnya menunjukkan
bahwa kelainannya bersifat bawaan lahir (congenital) meskipun
pemicunya adalah penyakit baru, klaim Anda bisa tidak dibayar. Demikian
halnya dengan operasi rehabilitasi gigi atau bagian wajah yang bisa
dianggap kosmetik.
3. Mengajukan klaim asuransi dengan segera
Mengajukan klaim asuransi kesehatan harus dilakukan sesegera mungkin setelah selesai perawatan, apalagi bagi asuransi kesehatan yang bersifat penggantian (reimbursement) tanpa melalui rujukan (provider). Setiap perusahaan asuransi biasanya memiliki masa kadaluwarsa (expired)
pengajuan klaim. Jika kadaluwarsa, klaim asuransi Anda bisa tidak
dibayar. Mengajukan klaim asuransi dengan segera juga sangat bermanfaat
untuk memudahkan pihak asuransi berkomunikasi dengan pihak rumah sakit
karena informasinya masih baru. Terlebih lagi, semakin cepat mengajukan
klaim asuransi, semakin cepat pula Anda akan memperoleh uang pengganti !
4. Meng-copy semua berkas klaim asuransi
Setiap
perusahaan asuransi memiliki kinerja dan sumber daya manusia yang
kualitasnya berbeda-beda. Kita tidak mengetahui seberapa bagus kualitas
kinerja administratif di perusahaan asuransi itu. Oleh karenanya kita
perlu meng-copy semua berkas pengajuan klaim asuransi kesehatan yang
kita miliki. Jika karena satu atau lain hal berkas itu hilang, maka
kita tak perlu khawatir karena telah memiliki salinan klaim asuransinya.
5. Jangan langsung menerima penolakan klaim asuransi
Klaim
asuransi kesehatan yang kita ajukan bisa dikabulkan ataupun ditolak
oleh pihak asuransi. Apabila klaim asuransi yang kita ajukan itu di
tolak, maka kita perlu mempelajari alasannya, dan membandingkannya
dengan ketentuan dalam sertifikat / polis kita. Sejauh penolakannya
bukan karena sesuatu yang jelas tertera dalam polis, kita berhak untuk
mengajukan keberatan. Sampaikan “pembelaan” kita secara lisan maupun
tertulis kepada pihak asuransi.
Dalam
beberapa kasus klaim asuransi, perusahaan asuransi akan bersedia
mengalah atau memberi sebagian kompensasi. Malahan, hampir di setiap
perusahaan asuransi selalu ada saja pembayaran klaim yang bersifat ex-gratia, yaitu pembayaran klaim asuransi yang tidak dijamin dalam polis. Pembayaran ex-gratia tersebut biasanya didasari oleh pertimbangan customer service dan bisnis untuk kesinambungan polis.
6. Melibatkan pengacara dalam klaim asuransi
Mengajukan klaim asuransi kesehatan
dengan melibatkan pengacara adalah langkah terakhir dan jarang terjadi.
Bila jumlah klaim yang ditolak sangat besar, mungkin ada baiknya bagi
Anda untuk menyewa pengacara. Perusahaan asuransi akan menanggapi dengan
sangat serius bila Anda memakai pengacara. Selain memperkuat posisi
tawar (bargaining power ) Anda vis a vis perusahaan asuransi, peluang tercapainya penyelesaian juga jauh lebih besar pada kasus-kasus yang melibatkan pengacara.
Akhirnya,
harus dipahami bahwa saat mengajukan klaim asuransi adalah saat dimana
hak seorang nasabah bertemu dengan kewajiban sebuah perusahaan asuransi.
Itulah mengapa saat mengajukan klaim asuransi merupakan saat yang
penting dalam proses berasuransi.
0 comments:
Post a Comment